msg.Health Factory
Vertrag, Leistung, Pflege und Beihilfe





Antrag und Vertrag

Durch die zunehmende Digitalisierung gibt es neue Kanäle, über die Anträge in das Versicherungsunternehmen gelangen. Die Erwartungshaltung der (Neu-) Kunden und der Vermittler ist die fallabschließende Policierung am Point-of-Sale. Alle hierfür benötigten Informationen (Beitrag und Versicherungsbedingungen) und Services (beispielsweise Prüfung der Annahmerichtlinien) müssen zur Verfügung stehen.

In der betrieblichen Krankenversicherung und im Kollektivgeschäft (bKV) ist ein elektronischer Datenaustausch mit Firmen Grundlage für eine effiziente Vertragsverwaltung. Auch im Einzelvertrag muss die Verwaltung von Deckungsrückstellungen konform zur Kalkulationsverordnung korrekt erfolgen.

Aus der Erfahrung von über 60 Projekten bei Krankenversicherern bieten wir Beratung bei der Optimierung der Geschäftsprozesse im Bereich Antrag/Vertrag an. Mit der Komponente Bestand der Standardsoftware Health Factory wird die Antragsautomatisierung bei gleichzeitiger Prüfung der Annahmerichtlinien unterstützt. Vereinbarungen mit Firmen oder anderen Kollektivvertragsnehmern können mit einem hohen Automatisierungsgrad (auch bei Änderungen auf Untergruppenebene) verwaltet werden. Die gesetzlichen Anforderungen (zum Beispiel aus dem Bürgerentlastungsgesetz) werden natürlich mit der Health Factory erfüllt.


Leistung

Die Herausforderung im Kernprozess Leistungsabrechnung liegt in der Vereinigung von korrekter Leistungsberechnung, medizinisch-fachlicher Rechnungsprüfung (u.a. nach DRG, GOÄ, GOZ und PZN) und maximaler Effizienz (Dunkelverarbeitung). Durch die zunehmende Vernetzung mit Leistungserbringern (über den Insurance Service Hub der IBM, die Datenannahme und –verteilstelle DAV des PKV-Verbands, die zentrale Stelle für Arzneimittelrabatte der ZESAR oder die Trusted German Insurance Cloud des GDV-Verbandes) werden Daten vermehrt elektronisch zur Verfügung gestellt. Unter Umständen werden tarifliche Erstattungsregeln durch vertragliche Regeln mit Kooperationspartnern beeinflusst.

Aus der Erfahrung von über 60 Projekten bei Krankenversicherern bieten wir Beratung bei der Optimierung der Geschäftsprozesse im Bereich Leistung an. Mit der Komponente Leistung der Standardsoftware Health Factory wird die Dunkelverarbeitung bei gleichzeitiger Integration der Rechnungsprüfungssysteme ZABAS und KOLUMBUS unterstützt. Vereinbarungen mit Leistungserbringern können in Form von Leistungskatalogen verwaltet und bei der Leistungsabrechnung berücksichtigt werden. Ebenso sind die Beihilferechte des Bundes und der Länder abgebildet.



Pflege

Als eigenständiges Modul der Health Factory lassen sich alle Geschäftsvorfälle zur Verwaltung und Regulierung von Pflegefällen im Health Factory Pflege-System abbilden. Die vermehrt notwendige Verwaltung und Regulierung von Pflegefällen wird mit allen benötigten Prozessschritten (Gutachten- und Hilfsmittelverwaltung, Pflegeabrechnung, Rentenversicherungsmeldungen) unterstützt Die Standardsoftware ist speziell für die verbandseinheitlich geregelte private Pflege- Pflichtversicherung konzipiert. Die verbandseinheitlichen Tarife regelt der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband). Die Regulierung des Verbandstarifs PVN (Pflegepflichtversicherungstarif, Normaltarif) bzw. PVB (Pflegepflichtversicherung für Beamte) wird dabei vollumfänglich unterstützt, so dass z.B. alle Rechenbeispiele des Verbands korrekt berechnet werden. Insbesondere werden alle Regelungen laufend an die neusten Gesetzesänderungen angepasst.


Passende produktseitige Lösungen stellen wir rechtzeitig vor, so dass Kundenanforderungen dazu in die Umsetzung einfließen können. Insbesondere von technischer Seite entfällt somit jegliche Notwendigkeit zur inhaltlichen Beschäftigung mit Pflege, und auch im Fachbereich sind Abstimmungen dazu auf ein Minimum reduziert. Das Health Factory Pflege-System bedient alle relevanten Schnittstellen. Über ein eigenständiges Modul MEDICPROOF-Connect sind die Web-Services der MEDICPROOF GmbH angebunden. Zur Prüfung gegen Versorgungsverträge ist das ZABAS-Pflegemodul unseres Partnerunternehmens  Global Side GmbH angebunden, und für die Berechnung und Abführung von Rentenversicherungsbeiträgen SoSiP („Soziale Sicherung der Pflegeperson“), eine Anwendung unseres Partnerunternehmens salutaris. Ebenfalls vorhanden ist eine Schnittstelle zum Input Management.



Pflege-Workflow

  • Abbildung sämtlicher Zustände eines Pflegefalls mit integrierter Vorgangsverwaltung (Postkorb, Weiterleitung etc.) sowie Versandmöglichkeit der fallbezogenen Formulare

 

  • Ferner automatische Ableitung und Erledigung von Terminen sowie manuelle Terminverwaltungsmöglichkeit.

 

Pflegeanrechnung

    • In der Pflegeanrechnung erfolgt eine Ableitung des Pflegeanspruchs aufgrund der Daten des Pflegefalls. Es erfolgen Abrechnungsprüfungen sowie die Berechnung des Pflegegeldes bis hin zu den konkreten Zahlungen unter Berücksichtigung weiterer Parameter wie z.B. bereits getätigter Zahlungen bzw. Berechnung eines hälftigen Pflegegeldes.(Verhinderungspflege).

 

  • Ferner erfolgt die Berechnung der im Pflegefall zu gewährenden unterschiedlichen Leistungsarten wie:
    • Sachkosten
    • Ersatzpflege
    • Kurzzeitpflege
    • Vollstationäre Pflege
    • Betreuungs-/Entlastungsleistung


Automatische Zahlungen

  • Sämtliche vom System erstellten und überwachten Zahlungen können vom System automatisiert durchgeführt werden.

 

Pflegehilfsmittelverwaltung

  • Zentrale Verwaltung aller Hilfsmittel basierend auf einem individualisierbaren Verzeichnis allerHilfmittel sowie Zuordnung von Abrechnungen

 

ZABAS-Pflege, Abrechnungsprüfung

  • Das Modul ZABAS kann eingebunden und vollumfänglich zur Prüfung von Pflegeabrechnungen verwendet werden.

 

MEDICPROOF, Pflegegutachten

  • Verwaltung sämtlicher Pflegeprüfaufträge incl. Archiv- und Postkorbfunktionalität

 

SoSiP, Meldung an Rentenversicherungsträger, Beiträge zur Arbeitslosneversicherung

  • Berechnung der entsprechenden Rentenversicherungsbeiträge sowie Meldung an die Rentenversicherung
  • Berechnung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung an die Bundesanstalt für Arbeit

 

PPV-Poolstatistik

  • Erstellung einer Statistik aufgrund der von den Fällen zur Verfügung gestellten Daten gemäß der Anforderungen des PKV-Verbandes.
  • Statistiken können in vorläufiger und endgültiger Fassung erstellt werden und haben keine feste zeitliche Kopplung.


 

 

 



Beihilfe

Die msg nexinsure ag ist Gesellschafterin der Beihilfe-Service Gesellschaft. In der Beihilfe-Service Gesellschaft haben wir gemeinsam mit unseren Partnern auf Basis der ZABAS Prüfkomponenten und der msg Health Factory die Standardsoftwarelösung ZABAS BeiPro entwickelt. ZABAS BeiPro ermöglicht Dienstherren ihre Beihilfeverpflichtungen schnell, revisionssicher und unkompliziert zu prüfen und auszuzahlen. Durch den Einsatz von Prüfkomponenten erfolgt die Festlegung des Beihilfesatzes und die Prüfung der beihilfe- und gebührenrechtlichen Vorschriften maschinell. Zusammen mit der Beihilfefestsetzung wird das Abrechnungsschreiben und die Zahlungsanweisung erstellt. Als webbasierte Softwarelösung (Software as a Service) ist die Funktionalität sofort verfügbar und kann ohne IT Aufwendungen kurzfristig eingesetzt werden.
Das Beihilfeabrechnungssystem kann als Inhouse-Lösung oder Software as a Service (SaaS) genutzt werden, über die Beihilfe Service Gesellschaft auch als Full Service.
ZABAS BeiPro ist modular aufgebaut. So ist es zum Beispiel möglich, das System mit oder ohne den Einsatz des Inputmanagements oder der ZABAS Prüfkomponenten zu nutzen.


IHRE VORTEILE
• Verringerung der Bearbeitungszeiten
• Stabilisierung der Bearbeitungsdauer
• Senken der Regulierungskosten
• Verbesserung der Bearbeitungsqualität
• Erhöhung der Transparenz
• Vollelektronisches Archiv bei Nutzung des Inputmanagements

Features
• Serviceangebot über den Gesamtprozess Beihilfefestsetzung, und Abrechnung und Bestandsverwaltung
• Komponentenorientierte modulare Verfügbarkeit der webbasierten Lösungen
• Etablierte Partner im Markt gewährleisten Zukunftssicherheit
• SaaS-Lösung ermöglicht schnellen und kostengünstigen Umstieg
• Laufende Weiterentwicklung
• Neue Gebührenordnungen (z.B. GOÄ-Novelle) bzw. Pflegereformen
• Änderungen Beihilferecht, Ausführungsbestimmungen, etc.
• Revisionssichere Beihilfefestsetzung
• Hohe Verfügbarkeit
• Schnelle Durchlauf- und Bearbeitungszeiten
• Effiziente Prozessgestaltung, hohe Nutzenpotenziale
• Einsatz Prüfkomponente PZN inkl. maschineller ZESAR-Kommunikation (AMNOG)
• Maschinelle Prüfung GOZ, GOÄ, Pflege, Heil- und Hilfsmittel, GebüH und DRG als Zusatzkomponenten verfügbar

Weitere Informationen zur Beihilfe Service Gesellschaft (https://www.beihilfe-service.com/)



 

 

 

 


Features

Standardsoftware
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Unsere releasefähige Standardlösung bietet Ihrem Unternehmen ein Höchstmaß an Investitions- und Zukunftssicherheit.

Flexibles Produktdesign
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Die Software lässt sich einfach in die vorhandenen Anwendungen einbetten. Flexibilität bei der Systemintegration und vordefinierte Standardschnittstellen sorgen für einen raschen Produktivstart.

Flexible Multi-Tier-/Thin-Client-Technologie
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Unsere einheitliche und serviceorientierte Systemarchitektur ermöglicht Ihnen eine weitgehende Plattformunabhängigkeit. Einzelne Anwendungsteile lassen sich individuell in die Prozesse anderer Systeme einbinden.


 

Multi-Channel-Management
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Unsere Lösung unterstützt einen Multi-Channel-Ansatz. Dieser erlaubt Versicherungsmaklern, Vertriebsmitarbeitern und Endkunden am Point of Service den kanal- und geräteunabhängigen Zugriff auf das System.

Vorteil Einkäufergemeinschaft
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Unser System ist bei zahlreichen Kunden erfolgreich im Einsatz: Profitieren auch Sie durch regelmäßige Release-Updates kostengünstig von zentralen Weiterentwicklungen.

Ready for Cloud/SaaS
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Die Softwarelösung ist auch über eine private Cloud verfügbar. msg nexinsure stellt dabei die Anwendungssoftware im Rechenzentrum zur Verfügung, übernimmt Softwarewartung, Anpassung an die regulatorischen Anforderungen und den technischen Betrieb. Das Service-Level mit flexiblen Finanzierungs- und Bezahlmodellen kann dabei individuell an die eigenen Bedürfnisse angepasst werden.