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Antrag, Vertrag und Leistung





Antrag und Vertrag

Durch die zunehmende Digitalisierung gibt es neue Kanäle, über die Anträge in das Versicherungsunternehmen gelangen. Die Erwartungshaltung der (Neu-) Kunden und der Vermittler ist die fallabschließende Policierung am Point-of-Sale. Alle hierfür benötigten Informationen (Beitrag und Versicherungsbedingungen) und Services (beispielsweise Prüfung der Annahmerichtlinien) müssen zur Verfügung stehen.

In der betrieblichen Krankenversicherung und im Kollektivgeschäft (bKV) ist ein elektronischer Datenaustausch mit Firmen Grundlage für eine effiziente Vertragsverwaltung. Auch im Einzelvertrag muss die Verwaltung von Deckungsrückstellungen konform zur Kalkulationsverordnung korrekt erfolgen.

 

Aus der Erfahrung von über 60 Projekten bei Krankenversicherern bieten wir Beratung bei der Optimierung der Geschäftsprozesse im Bereich Antrag/Vertrag an. Mit der Komponente Bestand der Standardsoftware Health Factory wird die Antragsautomatisierung bei gleichzeitiger Prüfung der Annahmerichtlinien unterstützt. Vereinbarungen mit Firmen oder anderen Kollektivvertragsnehmern können mit einem hohen Automatisierungsgrad (auch bei Änderungen auf Untergruppenebene) verwaltet werden. Die gesetzlichen Anforderungen (zum Beispiel aus dem Bürgerentlastungsgesetz) werden natürlich mit der Health Factory erfüllt.


 

Leistung

Die Herausforderung im Kernprozess Leistungsabrechnung liegt in der Vereinigung von korrekter Leistungsberechnung, medizinisch-fachlicher Rechnungsprüfung (u.a. nach DRG, GOÄ, GOZ und PZN) und maximaler Effizienz (Dunkelverarbeitung). Durch die zunehmende Vernetzung mit Leistungserbringern (über den Insurance Service Hub der IBM, die Datenannahme und –verteilstelle DAV des PKV-Verbands, die zentrale Stelle für Arzneimittelrabatte der ZESAR oder die Trusted German Insurance Cloud des GDV-Verbandes) werden Daten vermehrt elektronisch zur Verfügung gestellt. Unter Umständen werden tarifliche Erstattungsregeln durch vertragliche Regeln mit Kooperationspartnern beeinflusst.

Aus der Erfahrung von über 60 Projekten bei Krankenversicherern bieten wir Beratung bei der Optimierung der Geschäftsprozesse im Bereich Leistung an. Mit der Komponente Leistung der Standardsoftware Health Factory wird die Dunkelverarbeitung bei gleichzeitiger Integration der Rechnungsprüfungssysteme ZABAS und KOLUMBUS unterstützt. Vereinbarungen mit Leistungserbringern können in Form von Leistungskatalogen verwaltet und bei der Leistungsabrechnung berücksichtigt werden. Ebenso sind die Beihilferechte des Bundes und der Länder abgebildet.


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